Chetoacidosi diabetica

La chetoacidosi diabetica è una emergenza metabolica acuta causata da una marcata carenza insulinica assoluta o relativa associata a un eccesso di ormoni controregolatori, in particolare glucagone, catecolamine, cortisolo e ormone della crescita. Il risultato è una triade fisiopatologica ben definita: iperglicemia, iperchetonemia e acidosi metabolica ad alto gap anionico. Questa condizione è tradizionalmente considerata tipica del diabete mellito di tipo 1, ma può comparire anche nel diabete mellito di tipo 2 in presenza di grave stress metabolico, infezioni, sospensione della terapia insulinica, pancreatite, infarto miocardico, ictus, gravidanza o trattamento con inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2). Il danno clinico non deriva da un singolo parametro alterato, ma dalla convergenza di disidratazione, perdita elettrolitica totale, acidosi progressiva, compromissione della perfusione tissutale e attivazione di meccanismi catabolici sistemici che, se non interrotti rapidamente, possono evolvere verso shock, insufficienza d’organo e morte.

Dal punto di vista epidemiologico la chetoacidosi diabetica rappresenta una delle principali cause di ricovero urgente nel diabete, soprattutto nei soggetti giovani con diabete tipo 1, ma il suo peso clinico è oggi rilevante anche negli adulti con diabete tipo 2, nelle persone con nuova diagnosi di diabete e nei pazienti esposti a trigger iatrogeni o intercorrenti. Negli ultimi anni diversi studi hanno documentato un aumento dei ricoveri per chetoacidosi diabetica, fenomeno legato sia alla crescita della prevalenza del diabete sia alla maggiore sopravvivenza dei pazienti complessi, all’uso di farmaci che possono favorire forme euglicemiche e alla persistenza di problemi educazionali, sociali e organizzativi che ostacolano la prevenzione. La mortalità, nei sistemi sanitari ad alte risorse, è oggi generalmente inferiore all’1% negli adulti trattati tempestivamente, ma cresce in presenza di età avanzata, ritardo diagnostico, comorbilità severe, sepsi, insufficienza d’organo, gravidanza e presentazioni miste con stato iperosmolare. In età pediatrica la prognosi è in genere favorevole se il trattamento è corretto, ma il rischio più temuto resta il danno cerebrale correlato alla chetoacidosi, evenienza rara ma gravata da significativa mortalità e possibili esiti neurologici permanenti.

La sequenza causale che porta alla chetoacidosi diabetica inizia quasi sempre da una carenza insulinica clinicamente significativa. Nel diabete mellito di tipo 1 questa può derivare dalla sospensione completa o marcata riduzione dell’insulina esogena, da un guasto del microinfusore, da errori nella gestione della terapia o dalla prima manifestazione della malattia in un soggetto ancora non diagnosticato. Nel diabete mellito di tipo 2 la riserva insulinica residua di solito protegge dalla chetogenesi franca, ma questa barriera può essere superata quando aumenta in modo brusco il fabbisogno insulinico oppure quando la secrezione endogena è già molto ridotta. In tali circostanze entrano in gioco fattori precipitanti ben riconosciuti: infezioni, malattie intercorrenti febbrili, polmonite, infezioni urinarie, sepsi, infarto miocardico acuto, ictus, pancreatite acuta, interventi chirurgici, traumi, abuso di alcol, uso di glucocorticoidi, simpaticomimetici o antipsicotici, vomito protratto, digiuno prolungato, gravidanza e uso di inibitori SGLT2.

Una volta instaurata la carenza insulinica, il metabolismo si sposta da uno stato anabolico a uno stato catabolico. La ridotta azione dell’insulina sui tessuti periferici diminuisce l’utilizzazione del glucosio nel muscolo e nel tessuto adiposo, mentre l’aumento di glucagone, adrenalina, cortisolo e ormone della crescita amplifica gluconeogenesi e glicogenolisi epatiche. Il fegato diventa quindi un organo iperproduttore di glucosio proprio mentre i tessuti insulino-sensibili perdono la capacità di captarlo. Ne consegue un rapido aumento della glicemia che supera la soglia renale, inducendo glicosuria e diuresi osmotica. La perdita urinaria di acqua si accompagna alla perdita di sodio, potassio, cloro, fosfati, magnesio e altri soluti, determinando una deplezione progressiva del volume extracellulare e una riduzione del flusso ematico renale. Questo peggiora ulteriormente l’iperglicemia, perché il rene elimina meno glucosio e meno corpi chetonici, creando un circolo vizioso autoalimentato.

Parallelamente, nel tessuto adiposo l’assenza del freno insulinico attiva la lipasi ormono-sensibile e accelera la lipolisi. Gli acidi grassi liberi liberati in circolo raggiungono il fegato, dove vengono sottoposti a beta-ossidazione mitocondriale. In presenza di elevato rapporto glucagone/insulina, il metabolismo epatico convoglia grandi quantità di acetil-coenzima A verso la chetogenesi piuttosto che verso il ciclo di Krebs. Si formano così acetoacetato e beta-idrossibutirrato, con produzione secondaria di acetone. Nella chetoacidosi diabetica il beta-idrossibutirrato diventa spesso il chetone dominante, perché l’ambiente redox mitocondriale favorisce la conversione dell’acetoacetato nella sua forma ridotta. Questo dato ha grande importanza clinica, poiché i comuni test urinari basati sul nitroprussiato rilevano soprattutto acetoacetato e acetone, ma sottostimano il beta-idrossibutirrato, motivo per cui la determinazione ematica diretta è più affidabile nella diagnosi e nel monitoraggio.

L’accumulo dei corpi chetonici produce una acidosi metabolica ad alto gap anionico. L’acidemia riduce la contrattilità miocardica, favorisce vasodilatazione e compromissione emodinamica, stimola il centro del respiro con comparsa della tipica respirazione di Kussmaul e contribuisce a nausea, vomito, dolore addominale e alterazione dello stato mentale. L’organismo tenta di tamponare il carico acido mediante consumo di bicarbonato, ma quando la produzione di chetoni supera le capacità di compenso l’acidosi progredisce rapidamente. Il quadro è aggravato dalla deplezione volemica, che aumenta la produzione di lattato per ipoperfusione relativa e riduce la clearance renale degli acidi organici.

La fisiopatologia del potassio merita un’attenzione particolare, perché il valore sierico iniziale può essere normale o elevato pur in presenza di una grave deplezione corporea totale. La carenza di insulina e l’acidosi favoriscono lo spostamento del potassio dal compartimento intracellulare a quello extracellulare, mentre la diuresi osmotica ne aumenta la perdita urinaria. Quando si inizia la terapia insulinica e si corregge l’acidosi, il potassio rientra nelle cellule e la kaliemia può precipitare rapidamente se non viene monitorata e reintegrata. Questo è uno dei passaggi più critici della gestione, perché l’ipokaliemia iatrogena può provocare aritmie, debolezza muscolare e insufficienza respiratoria.

Esistono poi varianti fisiopatologiche che richiedono un ragionamento specifico. La più importante è la chetoacidosi diabetica euglicemica, nella quale l’acidosi e la chetosi sono presenti anche se la glicemia non è particolarmente elevata. Questa forma è favorita da digiuno, vomito, gravidanza, ridotto apporto di carboidrati, somministrazione parziale di insulina e soprattutto inibitori SGLT2, farmaci che aumentano la perdita urinaria di glucosio e possono mascherare la gravità della crisi. In questi pazienti il rischio clinico è il ritardo diagnostico: l’assenza di marcata iperglicemia può indurre a sottovalutare la presenza di una chetoacidosi in piena evoluzione. Un altro scenario è la forma mista con stato iperosmolare iperglicemico, in cui coesistono severa disidratazione, iperosmolalità e chetosi significativa. In tali casi la prognosi tende a essere peggiore e il monitoraggio deve essere ancora più stretto.

Nel bambino e nell’adolescente il processo fisiopatologico è analogo, ma il cervello in sviluppo appare più vulnerabile alle rapide alterazioni osmotiche, infiammatorie e perfusionali. Il danno cerebrale associato alla chetoacidosi non è spiegato da un semplice edema osmotico isolato; oggi viene interpretato come il risultato di una combinazione di ipoperfusione cerebrale iniziale, reperfusione, disfunzione della barriera emato-encefalica, mediatori infiammatori, alterazioni del trasporto di acqua e soluti e, in alcuni casi, fattori iatrogeni legati alla correzione troppo aggressiva di specifiche variabili. Per questo la gestione pediatrica richiede protocolli rigorosi, correzioni progressive e sorveglianza neurologica continua.

Dal punto di vista anamnestico la chetoacidosi diabetica si presenta spesso come l’esito finale di una fase prodromica di peggioramento metabolico. Nelle ore o nei giorni precedenti il paziente riferisce tipicamente poliuria, polidipsia intensa, astenia progressiva, perdita di peso rapida, xerostomia e peggioramento del controllo glicemico. Quando la crisi evolve compaiono nausea, vomito, inappetenza, dolore addominale, debolezza marcata e riduzione della tolleranza allo sforzo. Nei soggetti con nuova diagnosi di diabete questi sintomi possono essere stati presenti per settimane ma non riconosciuti, mentre nei pazienti già noti con diabete il racconto clinico spesso mette in evidenza omissioni di insulina, malfunzionamento del dispositivo infusivo, una malattia infettiva recente, disidratazione oppure una condizione di stress acuto.

La sintomatologia respiratoria è spesso caratteristica. Il paziente può descrivere dispnea o sensazione di fame d’aria, ma ciò che si osserva all’esame obiettivo è soprattutto la respirazione di Kussmaul, cioè un respiro profondo, regolare e affannoso che rappresenta il tentativo compensatorio di eliminare anidride carbonica per attenuare l’acidemia. L’alito può avere il classico odore fruttato dovuto all’acetone, benché questo segno non sia costante né sufficiente da solo per la diagnosi. Il dolore addominale può essere talora molto intenso e simulare un addome chirurgico; tuttavia, in presenza di acidosi severa e chetosi importante, tale sintomo rientra spesso nella presentazione metabolica e tende a migliorare con la correzione della crisi. Rimane comunque essenziale non attribuire automaticamente il dolore alla sola chetoacidosi, perché una pancreatite, una sepsi addominale o un’altra emergenza chirurgica possono esserne la causa precipitante.

All’esame obiettivo emergono soprattutto i segni della disidratazione e della compromissione circolatoria. Le mucose sono asciutte, il turgore cutaneo ridotto, gli occhi infossati, la frequenza cardiaca aumentata e la pressione arteriosa normale-bassa o francamente ipotensiva nei casi più severi. La diuresi, se ancora presente, tende a ridursi con il peggiorare dell’ipovolemia. La temperatura corporea può essere normale o bassa anche in presenza di infezione, quindi l’assenza di febbre non esclude un trigger settico. Lo stato mentale varia da normale vigilanza a sonnolenza, confusione, ottundimento e coma, con una probabilità crescente di alterazione neurologica all’aumentare della severità dell’acidosi, dell’iperosmolalità e delle comorbilità associate.

La presentazione clinica cambia in parte a seconda del contesto. Nel diabete tipo 1 di nuova diagnosi, soprattutto in età pediatrica, la chetoacidosi può essere l’evento inaugurale e manifestarsi con calo ponderale rapido, enuresi secondaria, sete insaziabile, vomito e respiro anomalo. Nell’adulto con diabete tipo 2 può comparire in presenza di infezione grave, sepsi, infarto miocardico o terapia con inibitori SGLT2 e assumere un profilo meno classico, a volte con iperglicemia meno pronunciata ma chetosi significativa. In gravidanza il sospetto deve essere ancora più alto, perché la chetoacidosi può svilupparsi più precocemente, evolvere più rapidamente e, in una quota non trascurabile di casi, presentarsi con glicemie non marcatamente elevate.

In età pediatrica e adolescenziale la valutazione clinica deve cercare precocemente qualsiasi segnale di possibile interessamento cerebrale. Cefalea ingravescente, irritabilità, rallentamento psicomotorio, caduta del punteggio Glasgow Coma Scale, bradicardia relativa, ipertensione, vomito incoercibile, incontinenza improvvisa, disorientamento e segni focali impongono un’immediata rivalutazione, perché possono precedere il danno cerebrale clinicamente manifesto. Anche nell’adulto l’alterazione dello stato mentale è un dato di severità e deve orientare verso un setting assistenziale più intensivo.

Il percorso diagnostico della chetoacidosi diabetica deve essere rapido, sequenziale e orientato a confermare tre elementi: iperglicemia o storia di diabete, chetonemia significativa e acidosi metabolica. Gli accertamenti di primo livello comprendono glicemia plasmatica o capillare, emogasanalisi venosa o arteriosa, elettroliti sierici, bicarbonato, creatinina, azotemia, osmolarità calcolata o misurata, beta-idrossibutirrato ematico, emocromo, esame urine, elettrocardiogramma e monitoraggio continuo dei parametri vitali. La misurazione del beta-idrossibutirrato nel sangue è oggi considerata l’indicatore più diretto e fisiopatologicamente corretto della chetosi, mentre la sola ricerca urinaria dei chetoni può essere fuorviante sia all’inizio sia durante il trattamento.

La diagnosi differenziale dell’acidosi metabolica ad alto gap anionico va sempre considerata, ma nella pratica clinica la combinazione di iperglicemia o storia di diabete, chetonemia elevata e bicarbonato ridotto rende la chetoacidosi diabetica altamente probabile. Bisogna comunque distinguere il quadro da chetoacidosi alcolica, chetosi da digiuno prolungato, acidosi lattica, insufficienza renale avanzata, intossicazione da salicilati, metanolo o etilenglicole e altre forme di acidosi con gap elevato. La chetoacidosi diabetica euglicemica richiede particolare attenzione, perché la glicemia può non raggiungere i livelli classicamente attesi. In questi casi il sospetto nasce dall’associazione tra acidosi, chetosi e contesto clinico compatibile, soprattutto terapia con inibitori SGLT2, gravidanza, digiuno, vomito o ridotto apporto glucidico.

Dopo la conferma della crisi bisogna definire gravità, fattore precipitante e possibili complicanze. L’interpretazione del sodio deve essere corretta per l’iperglicemia, perché il valore misurato può risultare spurio per effetto della shift osmotica. Il potassio va valutato con estrema prudenza, sapendo che una kaliemia normale non esclude un grave deficit corporeo totale. Il gap anionico è utile per confermare la presenza di acidi non misurati e per seguire l’evoluzione, ma non sostituisce il dosaggio del beta-idrossibutirrato. In presenza di febbre, leucocitosi significativa, sintomi respiratori, disuria, dolore addominale o instabilità emodinamica si ricercano attivamente i trigger mediante emocolture, urinocoltura, radiografia del torace, lipasi, troponina e altri accertamenti guidati dal contesto clinico.

Secondo il consensus report internazionale 2024 sulle crisi iperglicemiche negli adulti, la diagnosi di chetoacidosi diabetica richiede la contemporanea presenza di iperglicemia o anamnesi di diabete, chetosi significativa e acidosi metabolica. In età pediatrica, le linee guida International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes mantengono una definizione biochimica sovrapponibile nei principi, con enfasi particolare sul dosaggio del beta-idrossibutirrato e sulla distinzione dei casi che richiedono gestione intensiva.

Criteri diagnostici ufficiali della chetoacidosi diabetica

• Glicemia plasmatica ≥200 mg/dL oppure anamnesi nota di diabete, tenendo conto che nelle forme euglicemiche la glicemia può essere inferiore
• Chetonemia significativa con beta-idrossibutirrato ≥3,0 mmol/L oppure chetonuria moderata o elevata se il dosaggio ematico non è disponibile
• Acidosi metabolica con pH venoso o arterioso <7,30 oppure bicarbonato sierico <18 mmol/L

La classificazione di severità negli adulti si fonda sulla profondità dell’acidosi, sull’entità dell’iperchetonemia e sullo stato mentale. In termini pratici la distinzione lieve, moderata e severa è utile per decidere il setting di cura, l’intensità del monitoraggio e la soglia di ricovero in area intensiva o subintensiva. Le forme con alterazione dello stato mentale, ipotensione, shock, insufficienza renale acuta significativa, ipossiemia, infarto miocardico, sepsi o sovrapposizione con stato iperosmolare richiedono un livello di assistenza più elevato. Nelle forme lievi e non complicate, alcune linee guida e studi recenti ammettono in casi selezionati la possibilità di utilizzare insulina rapida sottocutanea con protocolli strutturati, ma questa strategia richiede personale esperto, monitoraggio stretto e assenza di condizioni di instabilità.

La diagnosi può essere considerata risolta solo quando la chetosi e l’acidosi sono realmente corrette. Non basta che la glicemia si normalizzi, perché l’iperglicemia si corregge spesso prima della componente chetoacidosica. Per questo motivo la terapia insulinica non deve essere sospesa sulla base del solo valore glicemico. Secondo il consensus report 2024, la risoluzione della chetoacidosi diabetica è definita dal raggiungimento di una chetonemia molto bassa, con beta-idrossibutirrato inferiore a 0,6 mmol/L, associata a pH venoso almeno 7,3 o bicarbonato almeno 18 mmol/L. Questo punto è cruciale, perché interrompere troppo presto l’infusione insulinica espone al rischio di ricaduta.

Il trattamento della chetoacidosi diabetica si basa su quattro pilastri inseparabili: reintegro dei liquidi, somministrazione di insulina, correzione degli elettroliti e identificazione del fattore precipitante. Nessuna di queste componenti è sufficiente da sola. La fluidoterapia iniziale mira a ripristinare la perfusione tissutale, migliorare il filtrato glomerulare e iniziare a ridurre la glicemia per diluizione e aumentata clearance renale del glucosio. Negli adulti si usano in genere cristalloidi isotonici, con scelta e velocità adattate a stato emodinamico, sodio corretto, funzione cardiaca e renale. In età pediatrica la reidratazione deve essere più prudente, calcolata e distribuita nel tempo secondo protocolli specifici, proprio per limitare il rischio di danno cerebrale associato a correzioni inadeguate.

L’insulina rappresenta la terapia causale, perché blocca lipolisi e chetogenesi, riduce la produzione epatica di glucosio e favorisce l’utilizzazione periferica del glucosio stesso. Il cardine resta l’infusione endovenosa continua di insulina regolare nelle forme moderate o severe, mentre nelle forme lievi non complicate, in pazienti selezionati, può essere considerato l’impiego di analoghi rapidi sottocutanei a intervalli ravvicinati. Prima di iniziare l’insulina occorre però conoscere il potassio sierico, poiché una kaliemia severamente bassa impone di ritardare l’insulina fino all’avvio di una correzione adeguata. Durante la terapia, quando la glicemia si abbassa, si aggiunge glucosio per via endovenosa non perché la crisi sia risolta, ma per poter continuare l’insulina finché la chetoacidosi non sia completamente corretta.

La gestione del potassio è il punto più delicato del trattamento. Quasi tutti i pazienti con chetoacidosi diabetica hanno un deficit corporeo totale di potassio, anche se all’ingresso la kaliemia può sembrare rassicurante o addirittura elevata. La supplementazione viene modulata in base al valore iniziale, alla funzione renale, alla diuresi e alla velocità di correzione. La fosforemia e la magnesiemia vanno monitorate, ma il reintegro del fosfato non è raccomandato di routine, perché non ha dimostrato benefici clinici generalizzati; diventa invece ragionevole nei casi con grave ipofosfatemia, insufficienza respiratoria, disfunzione miocardica o anemia emolitica. Anche il bicarbonato non va usato sistematicamente: nelle forme standard non migliora gli esiti e può peggiorare il rischio di ipokaliemia e paradossa acidosi intracellulare. Il suo impiego resta limitato a scenari selezionati di acidosi estrema, secondo protocolli esperti.

Il trattamento del fattore precipitante è parte integrante della cura. Un’infezione richiede terapia antimicrobica mirata, una sindrome coronarica acuta necessita del percorso cardiologico appropriato, una pancreatite deve essere riconosciuta e gestita come tale, un malfunzionamento del microinfusore va corretto immediatamente e l’uso di inibitori SGLT2 deve essere sospeso se vi è sospetto di chetoacidosi. In gravidanza la gestione impone collaborazione stretta tra medicina d’urgenza, diabetologia, ostetricia e anestesia, perché la stabilizzazione materna è la prima misura per migliorare anche la prognosi fetale. Nel perioperatorio, i pazienti in trattamento con inibitori SGLT2 dovrebbero sospendere il farmaco alcuni giorni prima dell’intervento secondo le raccomandazioni correnti, proprio per ridurre il rischio di forme euglicemiche.

La transizione dall’insulina endovenosa alla terapia sottocutanea va pianificata con cura. L’infusione non deve essere interrotta finché non siano soddisfatti i criteri di risoluzione biochimica; il regime sottocutaneo va scelto tenendo conto anche dell’introito nutrizionale previsto. Occorre somministrare la prima dose di insulina basale sottocutanea con adeguata sovrapposizione temporale rispetto alla sospensione dell’infusione endovenosa, per evitare vuoti insulinici e recidive precoci. Questa fase è cruciale soprattutto nei pazienti con nuova diagnosi di diabete, nei soggetti che usano microinfusore e in chi ha sviluppato la crisi per scarsa aderenza terapeutica.

La prognosi dipende dalla rapidità della diagnosi, dalla correttezza del trattamento iniziale, dall’età, dalle comorbilità e dalla causa precipitante. Nei contesti assistenziali ben organizzati la prognosi della chetoacidosi diabetica isolata è generalmente buona, ma peggiora nettamente quando coesistono sepsi, insufficienza multiorgano, stato iperosmolare, gravidanza, ritardo nell’accesso alle cure o danno cerebrale. Sul lungo periodo la prognosi non si esaurisce con la guarigione dell’episodio acuto: un evento di chetoacidosi segnala spesso criticità persistenti nella gestione del diabete, come fragilità sociale, disturbi del comportamento alimentare, depressione, accesso inadeguato all’insulina o scarsa educazione terapeutica. Per questo ogni ricovero dovrebbe concludersi con un vero piano di prevenzione delle recidive.

Le complicanze della chetoacidosi diabetica derivano sia dalla malattia stessa sia dal trattamento. La più immediata è la disidratazione severa con ipovolemia, che può evolvere verso ipotensione, shock e insufficienza renale acuta prerenale o mista. La riduzione della perfusione tissutale contribuisce alla comparsa di lattacidemia, peggiora l’alterazione dello stato mentale e rende più difficile la clearance renale del glucosio e dei corpi chetonici. Se la causa precipitante è una sepsi o un infarto miocardico, l’instabilità emodinamica può essere ancora più marcata e la distinzione tra effetti della crisi metabolica ed effetti della patologia associata diventa clinicamente essenziale.

Le alterazioni del potassio sono tra le complicanze più pericolose. L’iperkaliemia iniziale può causare disturbi di conduzione e aritmie, ma il rischio maggiore durante il trattamento è spesso l’ipokaliemia rapida da rientro intracellulare, specialmente se l’insulina viene avviata senza adeguato monitoraggio o se si impiega bicarbonato inappropriatamente. Anche ipofosfatemia e ipomagnesiemia possono diventare clinicamente rilevanti, contribuendo a debolezza muscolare, insufficienza respiratoria, alterazioni cardiache e neuromuscolari.

Una complicanza classica ma spesso sottovalutata è l’edema cerebrale, o più correttamente il danno cerebrale associato alla chetoacidosi diabetica, particolarmente temibile in età pediatrica. La sua patogenesi appare multifattoriale e include ipoperfusione cerebrale iniziale, processi infiammatori, alterazioni della barriera emato-encefalica e possibili effetti di correzioni osmotiche non adeguate. I segni d’allarme comprendono cefalea ingravescente, bradicardia, deterioramento dello stato di coscienza, vomito ricorrente, incontinenza improvvisa, segni focali e crisi convulsive. Questa complicanza richiede un riconoscimento immediato e un trattamento urgente con riduzione della velocità dei fluidi e terapia osmotica secondo protocollo specialistico.

Tra le altre complicanze vanno considerate l’edema polmonare, l’aspirazione bronchiale nei pazienti con vomito o ridotto stato di coscienza, la trombosi venosa in condizioni di marcata disidratazione e immobilità, la rabdomiolisi, la pancreatite associata o precipitante e le aritmie cardiache. In alcuni pazienti, soprattutto con presentazioni miste o in età avanzata, può svilupparsi uno stato iperosmolare sovrapposto che amplifica il rischio neurologico e la mortalità. La recidiva precoce è poi una complicanza gestionale frequente se la transizione dall’insulina endovenosa alla terapia sottocutanea viene eseguita in modo scorretto o se il trigger non è stato realmente rimosso.

Esiste infine una complicanza prognostica di sistema, meno appariscente ma molto importante: la ricorrenza. Episodi ripetuti di chetoacidosi diabetica identificano pazienti ad alto rischio, spesso caratterizzati da difficoltà economiche, scarso accesso alle cure, disturbi psichiatrici, dipendenze, scarsa alfabetizzazione sanitaria o problematiche adolescenziali e familiari. In questi soggetti la prevenzione secondaria non può limitarsi alla prescrizione farmacologica, ma deve includere educazione terapeutica strutturata, valutazione psicosociale, accesso semplificato ai presidi, istruzioni per i giorni di malattia, monitoraggio dei chetoni e rivalutazione del regime insulinico.